陕西省卫生厅关于加强新型农村合作医疗运行管理

的原则意见

各设区市卫生局、杨凌示范区社会事业局，2006年新型农村合作医疗试点县卫生局、合疗办：

    建立新型农村合作医疗制度，是党中央、国务院解决“三农”问题和统筹城乡社会协调发展，构建和谐社会的重大举措，是“三个代表”思想的具体体现；涉及到农民的健康、农村的稳定、农业的发展；涉及到政府多部门的协调和医疗卫生服务体系的建设、改革与运作。为了确保新型农村合作医疗制度稳步推行，现就加强新型农村合作医疗运行管理提出以下原则意见。

    一、持续搞好合疗宣传，坚持农民自愿原则

各级政府对建立新型农村合作医疗的重要意义要有充分的认识，要把推行新型农村合作医疗制度与贯彻科学发展观、实践三个代表、构建和谐社会相联系。要针对因病致贫、因病返贫的社会现象和农民自我保健意识差，健康风险意识不强，互助共济观念淡薄的实情，持续性地、有针对性地搞好新型农村合作医疗制度的宣传工作。新型农村合作医疗制度的宣传工作要做到时间持续化、内容具体化、形式立体化。既要克服畏难情绪，也要克服简单粗放一次性工作的短期行为；既要严格坚持农民自愿参加的原则，又要加大宣传力度，加强政府引导，尽量提高农民的参合率。

二、加强合疗基金筹、管，切实做到封闭运行

    筹集农民缴纳的合作医疗基金是合作医疗工作的重要一环。确定的数量多少要结合农民经济收入，最少每人每年不能少于10元。缴纳的时机选择要因地制宜，尽量选择农民收入较多的月份，下一年度的基金必须在上一年度的1 2月3 1日收起。缴纳的方式可以多种形式，可以实行银行代收代办，可以实行村民大会议决制，可以对获得合疗补助的家庭实行滚动筹资。筹集的合疗基金必须及时上缴合疗专户，不得压延。市、县财政要按照省政府确定的合作医疗资金配套标准把配套补助资金列入当年预算和财政基数，足额及时划入合疗专户。

    要加强合作医疗资金管理。认真执行《陕西省新型农村合作医疗基金财务管理办法》《陕西省新型农村合作医疗基金会计核算办法》。县合疗办要在国有商业银行设立合作医疗基金专用账户。严格实行合疗资金支付必须由县合疗经办中心编制计划，由县财政局、卫生局双印鉴审批，由银行合疗专户分别支付定点医疗机构的“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”的封闭式合作医疗基金管理方式。合作医疗基金要列入年度审计计划。

    合作医疗大病统筹基金补助实行直通车。即按照单病种模式管理的病例，入院时一次缴清定额下的自付部分，合作医疗补助部分在患者出院后由医疗机构与合作医疗经办中心结算；按照非单病种模式管理的病例，入院时患者先交付押金，出院当日，医疗机构依据合作医疗补助政策先向患者垫付合作医疗补助资金，当日结算清楚。

    合作医疗基金结余当年不应超过合作医疗基金总额的5％。大于5％要进行二次分配，小于5％可以结转下一年度。

    三、科学设计实施方案，严密测算支付标准

    实用科学的实施方案是结合当地实际情况，经过认真的基线调查和严密测算制定出来的。制定实施方案，要注意解决好以下几个方面。

    (一)处理好家庭账户的设置

合作医疗制度的主旨是缓解农民因病致贫和因病返贫。现阶段合作医疗基金数量较小，应该主要用于农民患大病的补助，家庭账户的设置分散了合作医疗大病基金，削弱了大病补助的能力，因此应该逐渐取消家庭账户，壮大大病基金。事实上几十元的家庭账户并不是农民门诊缴费的依靠，实践证明70％的家庭账户闲置不用，研究显示家庭账户对提高农民参加合作医疗也没有直接作用。过渡时期可以将家庭账户逐渐减少直至取消，也可以设置为家庭“健康储蓄”，门诊不用，住院时作为自付费用。设置家庭账户的资金比例，不应超过农民个人缴费的60％。绝对不允许将农民个人缴费全部划入个人账户。

    (二)积极稳妥推行单病种定额付费模式

    试点工作经验证明，住院单病种定额付费模式不仅简便、透明，遏制医疗费用不合理攀升，减轻农民经济负担，广泛受农民群众欢迎，还能合理利用卫生资源，促进医疗质量提高。推行新型农村合作医疗制度的县要积极稳妥推行单病种定额付费模式。要进行前三年县、乡(镇)两级医疗机构农民门诊人次、住院人次、应住院未住院人次调查，分单病种统计最高费用、最低费用、平均费用，摸排全县农民的疾病谱、疾病发病顺位、疾病费用顺位、单病种住院人次顺位。确定单病种时，要选择住院人次多，诊断、治疗、疗效判定相对规范的疾病，成熟一个确定一个，不要盲目追求数量。要制定与单病种模式紧密配套的单病种疾病诊断标准、治疗规范、疗效判定标准、出院标准。确定单病种定额标准时，要坚持医疗机构能接受不亏本；划分个人自付费用及合作医疗补助标准时，要坚持农民能承受有实惠、合作医疗基金能负担不透支的原则。定点医院要认真执行单病种定额付费标准，规范服务，严防技术服务“短斤少两”，严防定额费用标准外巧立名目增加住院患者自付费用。按单病种模式管理的病例，再不设置起付线、特殊检查审批、自费药控制比例等。

    (三)加强按比例报销模式的管理

    一些疾病不宜实行单病种模式。按比例报销模式管理难度大，容易造成医疗费用攀升，必须加强管理。

    1、合理设置起付线。起付线的高低，决定了农民住院率的高低、享受合作医疗补助人数的多少、合作医疗基金消耗的多少和体现大病补助的原则。不恰当的起付线能引发农民小病大治和有病不治。县级及以下的医院，合理的起付线一般设定为同级医院门诊人均费用的三倍为宜。乡镇卫生院适宜设置在50—150元内，县级医院适宜设置在150—300元内，县级以上医院合理的起付线一般设定为相当于县级人均住院费用或者其上为宜。

    2、科学设置补助比例。相同的费用段不同级别的医院应该设置不同的补助比例，不同的费用段应该设置不同的补助比例。补助比例有引导农民就诊秩序的作用。补助比例应该引导农民在通常情况下首先在下级医院就诊。相同费用段内，乡级医院补助比例要高于县级医院补助比例的3 0％以上，县级医院的补助比例要高于县级以上医院补助比例的3 0％以上。

    3、科学划分补助分段。按比例报销中的费用分段不宜过细，费用分段间隔以2000—3000元为宜。过细容易造成攀、赶分段标准，刺激医疗费用攀升。核算补助时要从最低段逐段核算补助，不能一次从最高段核算补助。

    4、合理设置补助封顶线。按人、年计算，封顶线适宜设置到县级医院人均住院费用的3—4倍，不宜超过1.5万；按户、年计算，不宜超过2万。封顶线过高会造成极少数人消耗大量合疗基金。

    5、切实降低自费药费用。控制和降低自费药所占农民住院药品费用的比例，是让农民真正得到实惠，提高合作医疗基金使用效果的重要措施，也是合作医疗定点医疗机构费用管理的重要一环。使用自费药品必须征得患者的同意并签字，并经过科室主任审批。自费药品费用不能超过农民住院费用中药品费用的10％。

    (四)合理设置转诊程序

    参加合作医疗的农民，在县内就诊不受转诊的限制。转县外就诊可适当设置转诊要求，但是要尽可能的方便农民群众，做到“一站式”审批(一个地点一次审批)。尽量通过设置不同医疗机构起付线和不同费用段的补助比例引导农民就近就诊、合理选择医疗机构。对急诊、重症患者，可以先转诊，并在一定期限内补办转诊手续。外出打工当地就诊或因急诊在外地住院，可要求数日内经县合疗办报告备案。

    (五)关注门诊慢性疾病的费用补助

    客观上一些慢性疾病(高血压、老慢支、糖尿病、地方病等)不需要住院，但是又需要经常在门诊治疗。一些特殊的治疗(放疗、化疗、肾透析等)每次费用不高，但是需要到一定条件的医院进行。这些都增加农民的经济负担。合作医疗试点县要建立适合本县的慢性病管理制度，成立或者明确诊断门诊慢性病的组织或机构，注意解决这些人的费用补助，提倡实行门诊慢性病年度定额凭证补助的办法。

    (六)充分发挥中医药在新型农村合作医疗中的作用

    中医药具有“简、便、廉、验”的优势。将中医适宜技术列入新型合作医疗报销范围。各县可根据实际情况对使用中医药治疗疾病的项目及中药费用可适当提高报销此例。对县中医院人均住院费明显低于县综合医院的，可适当降低县中医院住院起付费标准。

    (七)科学利用体格检查的方法

    对参合农民进行体格检查，既贯彻了预防为主的方针，又能调动农民参加合作医疗的积极性。但是不恰当的进行体检，会大量消耗合疗基金。对参合农民进行体格检查应该结合本县实际情况。不设家庭账户的县，对连续参合两年以上的家庭，可以安排全家成员体检一次，也可以选择老人、儿童体检一次。体检以物理检查为主，辅助检查可以在医生建议下免费选择一项，或者限定辅助检查的费用。全县体检一次的费用不宜超过合疗基金的10％，已设家庭账户的县，体检费用在家庭账户中支付，不能从大病基金中安排体检费用。

    (八)加强医疗服务管理，确保医疗工作质量

    加强对合作医疗定点医疗机构的监督管理，是推行合作医疗制度能否成功的重中之重。

    1、合理确定定点医疗机构。各级卫生行政管理部门、合作医疗经办机构要以方便农民群众就诊、符合相关医疗机构管理法律法规为前提，不分机构属性合理确定定点医疗机构。形成竞争态势。对定点医疗机构要进行年度服务满意度测评，实行动态管理。

    2、严格定点医疗机构技术服务项目准入。各县卫生行政部门要对定点医疗机构的服务条件、服务能力、服务项目进行调查摸底，核定定点医疗机构相应的技术服务项目。定点医疗机构新增服务项目，县卫生行政部门要组织专业技术人员对其进行科学评估，严格技术准入管理。

    3、加强定点医疗机构自律。各定点医疗机构要按照核定的技术项目或者病种，制订诊疗常规和技术操作规范，落实各级各类人员岗位职责，完善工作制度，改善服务态度，保证医疗服务质量。

    (九)建立、完善监督机制，确保运行公开、公正

    要建立人大、纪检、监察、审计等部门组成的组织监督系统，对新型农村合作医疗试点工作决策、管理层以及基金运行状况进行监督；建立媒体、群众参加的社会监督系统，各县合作医疗经办机构要设立举报信箱、举报电话，加大合作医疗资金运行透明度，确保农民的知情权、参与监督权。利用公示、举报、投诉等形式对新型农村合作医疗的相关部门实施监督；建立医疗技术专家组成的行业监督系统，对定点医疗保健机构的服务质量进行评价督查，定期向社会公示评价监督结果，通过社会舆论激发医疗服务机构问的正常竞争，促进医疗服务质量提高。替农民说话，替农民把关。各试点县每年要开展一次1000—3000人份的参加合作医疗受益农民对定点医疗机构服务的满意度调查，对群众反映不满意的医疗保健机构要限期整顿，对整改不力的医疗机构要取消定点资格。

    (十)认真执行农村医疗救助政策

    农村中的五保户、特困人口，是最需要得到医疗服务和救助的人。合作医疗试点县要认真执行《民政部卫生部财政部关于实施农村医疗救助的意见》(民发[2003]158号)和《财政部民政部关于印发农村医疗救助基金管理试行办法的通知》(财社[2004]1号)的规定，落实省级相关部门的贯彻意见，切实解决好五保户、特困人口参加合作医疗的个人缴费、起付线费用交纳、自付部分费用的缴付。

    新型农村合作医疗的运行管理十分重要。运行中一定要坚持遵章办事、公平透明、提高效率、降低成本。卫生行政部门不能包办一切，要充分做好协调工作，发挥财政、民政等部门的作用，要替政府出谋划策，强化政府行为，主动邀请人大、政协、监察、审计部门监督。卫生行政部门关键要管好定点医疗机构，改善服务态度、提高医疗质量、控制医疗费用，让农民得到更多的实惠。