横山县卫生局关于印发《横山县新型农村合作医疗

定点医疗机构管理细则（试行）》的通知

横政卫发〔2007〕5号

各医疗机构：

现将《横山县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则（试行）》印发给你们，请组织医务人员认真学习，并贯彻执行。各医疗机构尽快来卫生局领取《横山县新农村合作医疗定点医疗机构申请书》，申请定点医疗机构。

二00七年一月十七日

横山县新型农村合作医疗定点医疗机构

管理细则

（试行）

第一条 为加强和规范我县新型农村合作医疗定点医疗机构的管理，根据《横山县新型农村合作医疗管理暂行办法》的相关规定，制定本细则。

第二条 新型农村合作医疗定点医疗机构是指经卫生行政部门审批，持有“医疗机构执业许可证”，按照合作医疗管理有关规定，经县合作医疗管理办公室审查、确定的为参加新型农村合作医疗农民提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条 确定定点医疗机构的基本原则是：提供参合农民的基本医疗服务，方便参合农民就医并便于管理；有利于促进医疗资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率；有利于促进医疗机构合理竞争，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条 以下医疗机构可申请为横山县新型农村合作医疗住院定点医院：

（一）乡（镇）卫生院、中心卫生院；

（二）县医院、中医院、妇幼保健院；

（三）其它符合条件的公办、民办医疗机构。

第五条 定点医疗机构应具备以下基本条件：

（一）持有有效的医疗机构执业许可证；

（二）遵守国家卫生法律法规和行政部门的规章制度，严格遵守各项医疗技术操作规程及诊疗规范，建立健全相应的内部管理配套制度，并实行三级服务承诺制，即医生向科室、科室向医院、医院向社会承诺，积极为住院患者提供全方位、优质安全的服务；

（三）严格执行卫生、物价、财政等部门规定的医疗服务和药品价格政策，严格按照收费项目和收费标准收费，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，并主动接受行业和社会的监督；

（四）严格执行新型农村合作医疗制度的有关政策规定，接受卫生行政部门及合作医疗管理办公室的监督检查，认真履行与县合作医疗管理办公室签订的协议；

（五）达到相应的住院设施及条件：

1、病房宽敞明亮、安全实用，病床单元设施达到一级及以上医院标准；

2、有相应执业类别的住院医师、注册护士等专业技术人员和执业水平；

3、有与业务开展相适应的放射、化验、B超、心电图等检查设备和技能，有达到标准的手术室、消毒供应室和分娩室（产房）；

4、有能力和条件建立完整的病历资料和医技资料。

第六条 新型农村合作医疗定点医疗机构申办程序：

（一）申办医疗机构提供书面申请；

（二）申办医疗机构提供医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件；

（三）申办医疗机构医务人员执业资格证明；

（四）申办医疗机构业务用房平面图；

（五）申办医疗机构用药目录；

（六）申办医疗机构资信证明；

（七）申办医疗机构规章制度；

（八）申办医疗机构药品价格、用药目录公示内容；

（九）申办医疗机构医疗收费价格公示内容；

（十）县合作医疗管理办公室审核以上各项内容

（十一）与县合作医疗管理办公室签定横山县新型农村合作医疗定点医疗机构协议书。

（十二）县合作医疗管理办公室授予横山县新型农村合作医疗定点医疗机构标牌。

第七条 经审批确定的定点医疗机构，县、乡合作医疗管理办公室及时向社会公布。

第八条 县合作医疗管理办公室对定点医疗机构实行协议管理。协议要明确双方的权利和义务，包括服务内容、服务质量、药品提供、费用结算、不予支付的服务项目和药品、医疗费用给付、审核与控制、争议处理等。原则上协议有效期1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方，并向社会公布。

第九条 定点医疗机构应在本单位显著位置悬挂由县合作医疗管理办公室统一制作的《新型农村合作医疗定点医疗机构》标牌，并妥善保管，不得转让或损坏。标牌制作成本费用由定点医疗机构支付。县合作医疗管理办公室与定点医疗机构解除或终止协议的，应及时收回定点标牌。

第十条 定点医疗机构要成立内部新型农村合作医疗领导小组及其经办机构（合疗科），配备2—5名相对稳定的专（兼）职管理人员，有领导专项负责，给予专门的办公场地和设备。其主要职责是：

（一）经办本单位合作医疗各项业务工作；

（二）检查监督本医院各科室和职工对农村合作医疗政策规定、制度的执行情况，审核住院患者的人、证、表和住院等是否符合有关规定；审核新型农村合作医疗有关处方用药、检查化验、住院诊治等医疗行为是否符合规定；

（三）负责对住院患者医药费用的审查、核报；

（四）负责本单位合作医疗政策、规章制度的制定和信息的收集上报；

（五）接受县合作医疗管理办公室的指导、检查和监督，积极配合完成本单位的工作任务，协调处理合作医疗工作中发生的问题；

（六）认真执行、积极宣传合作医疗政策、规定和制度等。

第十一条 定点医疗机构实行动态管理。县、乡合作医疗管理办公室要定期和不定期对定点医疗机构进行检查。县合作医疗管理办公室根据定期检查考核的结果和社会评议情况，对成绩优秀的单位给予表彰；对不合格的单位，作出通报批评并限期整改，情节严重的要解除定点医疗服务协议。

第十二条 定点医疗机构为参加新型农村合作医疗的农民提供服务时，必须使用由县合作医疗管理办公室统一规定的登记本、结算单等各种单据和账表。

第十三条 定点医疗机构要主动适应建立新型农村合作医疗制度的要求，深化改革，不断改善服务条件和服务态度，强化服务意识，优化服务流程，保证参合者得到质优、价廉、便捷、透明、公平的医疗保健服务。

第十四条 定点医疗机构及医务工作人员要认真学习有关新型农村合作医疗方面的方针政策，熟悉并严格执行《横山县新型农村合作医疗基本用药目录》等新型农村合作医疗相关政策、规定，对符合规定的住院患者必须因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，控制贵重药品的使用，严格掌握药量，杜绝人情方、大处方，超范围检查、用药时，必须明确告知患者，费用自付。

第十五条 定点医疗机构须设置合作医疗宣传栏，宣传和公示的内容如下：

（一）《横山县新型农村合作医疗管理暂行办法》、《横山县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则（试行）》、《横山县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》、《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病限额补助办法（试行）》、《横山县新型农村合作医疗住院单病种定额包干补助标准（试行）》等；

（二） 本机构医疗服务收费项目及收费标准：

（三）新型农村合作医疗参合人员就诊住院流程和报销审核程序；

（四）新型农村合作医疗不予报销的项目；

（五）定期公示新型农村合作医疗农民住院患者及补助费用情况；

（六）县合作医疗管理办公室规定的其他公示项目。

第十六条 定点医疗机构要成立由主管院长、各科室或学科带头人等相关人员组成的医疗技术小组，其主要职责是负责本院住院患者的入、出院判定及效果评价；转院患者的会诊及合作医疗相关医疗技术的指导、培训等。

第十七条 参加新型农村合作医疗的农民不受地域的限制，可以自主选择任何一家定点医院就诊住院，县合作医疗管理办公室已建立合作医疗住院费用报销机制，帮助农民合理选择医院、选择医生，促进医疗机构提高服务质量，降低医疗成本。定点医疗机构在参合农民（患者）入、出院时，应做到：

（一）住院审核：

1、定点医疗机构按正常接诊程序接诊，经诊断需住院治疗时，让患者到相关科室住院治疗。

2、相关科室接到患者后，由住院医师诊断，符合住院标准者，办理相关住院手续。

3、患者住院后，主管医师负责告知患者或其他随从人员到医院的合疗科登记备案，并审查患者的：

（1）《合作医疗证》，即该患者是否参加了农村合作医疗，合作医疗证有无涂改，是否在统筹有效期之内，享受补助金额累计是否已达到当年2万元。

（2）个人身份证明（身份证或户口本与贴有照片并盖章的乡镇证明），即该患者是否是《合作医疗证》中的本人，防止冒名顶替。

（3）若对患者《合作医疗证》和户口本或身份证不相符，随时报县合疗办调查审核。

（4）特殊情况或危重患者为及时办理相关手续，必须在两日内到医院的合疗科说明理由，经过医院合疗科调查审核无误后方可办理登记。

4、各定点医疗机构设《农村合作医疗住院登记本》，并详细登记患者的姓名、性别、出生日期、住址、病名、《合作医疗证》号、住院日期、出院日期、住院天数、总费用、符合规定费用、报销形式、比例数、补助金额。

5、各定点医疗机构，每天应用电话向县合作医疗办汇报当日病人出、入院情况，并登记报告人。

（二）治疗审核：

除按医疗机构的常规治疗程序外，做到：

1、必须使用农村合作医疗专用处方；

2、住院医师制订治疗方案和用药方案，并汇报科主任；

3、横山县新型农村合作医疗基本用药参照《陕西省基本医疗保险和工伤保险药品目录（2005版）》。将基本用药分为非控制性药品（常用药品）、控制性药品和自费性药品三部分。

（1）非控制性药品。针剂（安碚装）每支在3元（含3元）以下；片剂每片在 0.5元（含0.5元）以下;蜜丸每丸在1元（含1元）以下；水飞丸（瓶装）每瓶10元（含10元）以下；水飞丸（袋装）每袋1元（含1元）以下；颗粒剂（袋装）每袋0.5元（含0.5元）以下；注射剂（瓶装）每瓶4元（含4元）以下。

（2）控制性药品。针剂（安碚装）：3-10元/支；片剂： 0.5-1.5元/片;蜜丸：1-2元/丸；水飞丸（瓶装）：10-15元/瓶；水飞丸（袋装）：1元-1.5元/袋；颗粒剂（袋装）：0.5-1.5元/袋；注射剂（瓶装）：4-10元/瓶。

（3）自费性药品。针剂（安碚装）每支在10元（不含10元）以上，片剂每片在1.5元（不含1.5元）以上、蜜丸每丸在2元（不含2元）以上，水飞丸（瓶装）每瓶在15元（不含15元）以上，水飞丸（袋装）每袋在1.5元（不含1.5元）以上，颗粒剂（袋装）每袋在1.5元（不含1.5元）以上，注射剂（瓶装）每瓶在10元（不含10元）以上，中草药每10克在3元（不含3元）以上的所有药品列入自费药品；血液、营养品、保健品等也列入自费药品。

（4）医生在治疗农村合作医疗病人选择药品时，应首先考虑选择疗效可靠、价格便宜的非控制性药品。在使用以上药品无效或疗效不佳的情况下最后才考虑使用控制性药品或自费药品，但必须履行所规定的审批手续，且使用比例不能超出规定的比例。

（5）住院医师使用控制性药品和自费药品时，必须先征求患者或其家属的意见，经科主任、医院合疗科审核后，方可实施，但患者自费药品不出现在合作医疗专用处方内。

4、住院病人需做大型检查治疗的，由经治医院填写《横山县农村合作医疗大型检查治疗审批表》后传至县合疗办审批并签署意见。

5、要以“一切为患者服务”的工作准则，热情周到地为患者服务。患者住院治疗期间定点医疗机构须公布服务承诺，明确告知患者自费药品、超范围用药、特殊检查治疗项目等。

6、要实行主治医师负责制。住院期间主治医师必须对住院患者负责到底，因病施治，合理用药、治疗，做到处方用药与病历医嘱相符，检查治疗与临床诊断相符。

7、严格控制医药费用，大力降低参合农民看病的经济负担。住院期间要坚决实行“一日费用清单制”（不实行“一日费用清单制”的医疗机构，不能确定为定点医疗机构）。

8、要严格执行单病种（特殊单病种）与非单病种付费模式，严禁随意增加收费项目，更不得缩减医疗服务项目，确保患者“少花钱能治病”。

（三）出院管理：

1、患者病愈出院当日内办理一切手续，并按有关规定标准兑现补助金额。严禁单病种（特殊单病种）住院患者病未痊愈出院；严禁非单病种住院患者延长住院时间。

2、患者病愈出院时要认真登记、审查，要妥善保存相关住院资料如住院病历、处方、收费票据等，并做到单独存放，专人管理，随时接受检查。

第十八条 各定点医疗机构给参合农民住院诊治过程中，所有的处方、检查单必须由患者本人或固定的一个病人家属签字，否则县合作医疗管理办公室不予认可。

第十九条 县合作医疗管理办公室要严格执行新型农村合作医疗基金管理办法和会计制度，加强对定点医疗机构中参合人员医疗费用的检查和审核，对不符合规定的医疗费用，县合作医疗管理办公室不子支付。要严格核查每笔资全的真实性，杜绝错报、虚报和套骗基金等行为。

第二十条 县合作医疗管理办公室每月随机抽查定点医疗机构10%-20%的参合农民住院病例（单病种除外）。二级以上医疗机构要求在患者住院期间,住院药品总费用不得超过住院总医药费用的45%，住院自付药品费用不得超过总药品费用的10%，医学检查阳性率不低于75%，如小于或等于，则认定该医院本月所有病例用药全部符合规定，县合疗办予以确认该医院给患者兑付的补助款；若超出，视为违规，则按超出的百分点乘以该医院本月所有病例总数，从应兑付补助款中予以扣除。一级医疗机构，控制性药品和自付药品费用不得超过总药品费用的10%，若超出10%，视为违规用药，则按超出的百分点乘以该医院本月所有病例的总数，从应兑付补助款中予以扣除。

第二十一条 定点医疗机构要积极主动地配合县合作医疗管理办公室搞好各项管理工作。要认真做好农民参合缴费、宣传等工作。按要求及时做好会计报表编制和相关资料的整理、归档和保管工作，如实上报新型农村合作医疗信息资料。

第二十二条 县内各定点医疗机构按以下规定，审核、报销患者住院医疗费用：

（一）参合农民住院治疗的医药费由该院合疗科按照有关规定审核办理补助手续。凡住院期间的门诊医药费及私自外出购药、检查、治疗等费用一律不予报销。

（二）医疗机构在审核办理补助手续时，应严格执行《横山县新型农村合作医疗管理暂行办法》和《横山县新型农村合作医疗住院单病种定额包干补助标准（试行）》等规定。

（三）患者住院治疗终止后，定点医疗机构的合疗科对医疗病人住院资料进行审核，按审核资料填写《合作医疗住院医药费审批表》、《医药费用核查审批报销凭证》，经主管院长审批后与医院合疗科直接结算。

（四）报销应提供的材料：

1、患者的《合作医疗证》和户口本或本人身份证明的原件和复印件（原件退回患者本人）；

2、住院证明、诊断证明；

3、完整的住院病历复印件；

4、专用处方；

5、住院分娩者还须提交有效的准生证明和出生医学证明；

6、住院结算票据和加盖经治医院公章的费用清单；

7、特殊治疗及检查的须提交相关审批原件。

（五）医疗机构要将患者住院医药费用及补助情况如实填入《合作医疗证》中相应的栏目。

（六）合疗科经办人员要在每月底带本院住院患者相关资料及本院正式报解文件，到县合作医疗管理办公室申请拨付款额，县合作医疗管理办公室初审合格后首付90%，剩余部分经全面审查于下一个月拨付。

第二十三条 市外和非定点医疗机构住院治疗的患者，治愈后直接到县合作医疗管理办公室办理审核报销，县合作医疗管理办公室审核合格后，根据补助比例核定补助资金，并给患者开据横山县农村合作医疗市外、非定点医院住院医药费审核报销凭证。患者带报销凭证到所在乡镇卫生院领取补助资金。乡镇卫生院每月底向县合作医疗管理办公室申请拨付。报销时须提供以下材料：

（一）有效的《合作医疗证》、本人身份证明的原件和复印件（原件退回本人）；

（二）住院诊断证明，属于计划内分娩的须提供新生儿出生医学证明；

（三）完整的住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；

（四）住院医药费用正式票据和费用清单；

（五）其它按规定必需的有关资料。

第二十四条 定点医疗机构要加强对医务工作人员的培训和管理，严格实行考核与奖惩制度。因管理不当，出现违法违纪行为的将严肃处理。

第二十五条 定点医疗机构要加强医德医风建设，不断完善监督机制，认真接受县合管委、合监委、有关部门和群众的监督。县合作医疗管理办公室针对定点医疗机构的服务质量要采取不同方法向患者及村民委员会进行满意度测评（每年不得少于两次），连续两次满意度低于70％的，进行批评教育直至解除合作医疗定点医疗机构服务协议。

第二十六条 定点医疗机构违反新型农村合作医疗有关规定，超范围、超标准、重复补偿或错报、虚报、套取合作医疗基金而造成合作医疗基金损失的，所损失的资金由县合疗办从定点医疗机构上报的结算金额中扣除，由定点医疗机构承担，不得向患者收取。同时要对其通报批评限期整改，并追究当事人、责任人和领导的责任。

第二十七条 定点医疗机构截留、挪用新型农村合作医疗基金的，按有关规定处理。

第二十八条 定点医疗机构有下列情形之一的，责令限期改正，有违法所得的，没收违法所得，并在当月的补助下拨费用中扣除一倍以上五倍以下的违法所得,情节严重的解除定点医疗机构服务协议并按《医疗机构管理条例》相关条款处罚，相关人员按《执业医师法》相关条款处罚。法人代表（负责人）和当事人各承担一半责任。

（一）故意阻碍、破坏合作医疗试点工作正常运行的；

（二）编造假处方、假病历套取合作医疗基金的；

（三）诊治、费用结算时不校验参合农民的新型农村合作医疗证和身份证明，将非参合人员的医疗费、非新型农村合作医疗基金支付范围的费用列入新型农村合作医疗基金支付范围支付的；

（四）未认真审核合作医疗补助资金造成合作医疗基金损失的；

（五）将不符合住院条件的参合人员收住入院或将符合出院条件应出院的参合人员继续滞留住院、挂床的；

（六）违反新型农村合作医疗基本用药目录和诊疗服务规定的；

（七）不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费用不相符，或发生的医疗费用与病情不符的；

（八）接诊时不审阅参合人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

（九）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成新型农村合作医疗基金损失的；

（十）不按处方剂量规定，超量给药的；

（十一）将新型农村合作医疗基金支付范围的药品串换成其它药品、生活用品、保健用品的；

（十二）将自费药品与列入新型农村合作医疗用药范围的药品混淆计价的；

（十三）允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

（十四）不按规定采购药品的；

（十五）不履行合作医疗规定公示要求，限期不整改的：

（十六）定点医疗机构发生一次医疗事故经确认为院方责任的；

（十七）工作不认真，服务质量差，合作医疗医患纠纷年发生两次以上的；

（十八）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。

第二十九条 县合作医疗管理办公室与定点医疗机构之间发生协议争议，可由双方协商解决。

第三十条 县新型农村合作医疗管理委员会定期组织卫生、药监、物价等部门对定点医疗机构的服务和管理情况进行检查监督，不定期对住院患者情况进行抽查。

第三十一条 本办法由县合作医疗管理办公室负责解释。

第三十二条 本办法自发布之日起施行。