横山县人民政府关于印发横山县新型农村合作医疗

管理暂行办法的通知

横政发〔2006〕64号

各乡镇人民政府，县政府各工作部门、直属机构：

《横山县新型农村合作医疗管理暂行办法》已经市合作医疗管理办公室审查批准，现印发你们，请遵照贯彻执行。

附件：《横山县新型农村合作医疗管理暂行办法》

                          二00六年十二月二十八日

附件：

横山县新型农村合作医疗管理暂行办法

第一条  为推行我县新型农村合作医疗制度，增强农民群众抵御疾病经济风险能力，有效缓解因病致贫、因病返贫，提高农民健康水平，促进农村经济社会全面发展，根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》和卫生部、财政部、农业部《建立新型农村合作医疗制度的意见》以及《陕西省新型农村合作医疗制度试点工作原则指导意见》，结合我县实际，制定本办法。

第二条  新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民以家庭为单位自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度。

第三条  新型农村合作医疗坚持公开、公正、服务、受益的原则。

第四条  新型农村合作医疗以县为单位管理，凡是本县籍的常住农业人口均可自愿参加。

第五条  参加农村合作医疗者享有以下权利：

（一）享受规定的医药费用补偿；

（二）享受规定的医疗卫生保健服务；

（三）监督农村合作医疗基金的管理和使用；

（四）对新型农村合作医疗制度提出建议和意见。

第六条  参加农村合作医疗者必须履行以下义务：

（一）按时按要求足额缴纳农村合作医疗资金；

（二）遵守农村合作医疗的有关规章制度；

（三）积极配合医疗卫生单位做好医疗预防保健工作；

（四）检举揭发和抵制各种破坏干扰农村合作医疗的人和事。

第七条  成立横山县新型农村合作医疗管理委员会，负责新型农村合作医疗的管理工作。主要职责是：

（一）负责农村合作医疗方案、长期规划、年度计划的制订和组织实施；

（二）负责农村合作医疗政策制订、工作指导与协调；

（三）管理农村合作医疗基金，对年度农村合作医疗基金预、决算情况进行审查；

（四）监督检查相关部门和乡镇农村合作医疗政策、制度的执行情况并实施奖惩；

（五）负责农村合作医疗基金筹集、管理使用、医疗服务质量监督等工作。

第八条  设立横山县新型农村合作医疗管理委员会办公室，为县新型农村合作医疗管理委员会的办事机构，具体负责农村合作医疗的管理工作。其职责是：

（一）制定年度合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度；

（二）负责审核、认定定点医疗机构以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；

（三）负责全县农村合作医疗大病统筹基金的管理和使用，及农民合作医疗证的核发和医药费用报销凭证的审核；

（四）负责对乡镇合作医疗经办机构实施监督管理，查处各种违规行为；

（五）负责对合作医疗管理人员的培训和考核；

（六）协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；

（七）建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递；

（八）对农村合作医疗参与者提供咨询服务；

（九）承办县新型农村合作医疗管理委员会交办的其他工作。

第九条  各乡镇成立乡镇新型农村合作医疗管理委员会，下设办公室，所辖各行政村成立合作医疗管理小组，配备合作医疗专职人员，建立公示专栏，落实公示员，负责本乡镇及所辖村合作医疗的管理工作。其职责是：

（一）负责本辖区合作医疗制度工作的组织、领导、协调、管理、监督和指导工作，解决农村合作医疗工作中的具体困难和问题；

（二）对农村合作医疗政策进行宣传，承担本辖区农村合作医疗的业务咨询工作；

（三）负责本辖区农村合作医疗基金农民自行交纳部分的收缴、上解等具体工作；

（四）负责本辖区农村合作医疗工作信息的统计、反馈与报告，督促落实在乡、村合作医疗基金使用情况的公示工作；

（五）负责门诊慢性病患者报销医药费用的初审和上报等工作；

（六）县合管委（办）委托的有关工作。

第十条  成立横山县新型农村合作医疗技术委员会，负责全县农村合作医疗技术标准和技术规范的制定、医疗技术的培训、医疗服务质量的评估等工作。

第十一条  成立由监督机构和相关方面代表组成的县农村合作医疗监督委员会，对县、乡镇农村合作医疗基金的管理、使用和农村合作医疗政策的执行情况进行监督，提出意见和建议。

第十二条  农村合作医疗基金实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民每人每年缴纳10元，政府为参加农村合作医疗的农民每人每年资助40元。

第十三条  乡村集体经济组织要对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，鼓励社会团体和个体资助新型农村合作医疗。

第十四条  县财政局负责筹集各级政府参加合作医疗的农民每人每年补助的40元，并及时划入合疗基金财政专户；各乡镇人民政府负责收缴本辖区内参加合作医疗农民每人每年应缴纳的10元，并及时上缴县合作医疗管理办公室（合疗基金收入户）。

第十五条  农民自行缴纳部分以户为单位每年1次，由乡镇人民政府负责筹集，当年12月31日前交清次年全部基金。

第十六条  实施农村医疗救助制度。低保户、五保户等确实无力缴纳其应承担的基金，由村民委员会、乡镇人民政府出具证明，县民政局核实确定，并负责代缴。

第十七条  新型农村合作医疗基金实行以县统筹，专户管理，封闭运行，统一使用。

第十八条  县合作医疗管理办公室应及时将农民个人缴纳的基金划入财政农村合作医疗基金财政专户。

第十九条  建立农村合作医疗基金专户管理制度。实行乡镇筹钱，财政专户管理，经办机构使用的管理制度，确保基金到位及时，专户储存、直接支付、封闭运行。建立健全基金管理规章制度。

第二十条  设立农村合作医疗风险基金，分三年提取至10%，用于抵御住院基金透支的风险。使用时按省财政厅、省卫生厅关于风险金使用规定执行。

第二十一条  农村合作医疗基金主要用于参加合作医疗农民患大病所花医药费的补助和门诊慢性病患者治疗费用的报销，也可用于健康体检，资金的使用必须坚持以收定支、收支平衡的原则。主要补助范围是：

（一）参加农村合作医疗的对象在定点医疗机构就诊住院，符合规定的一般检查费、化验费、放射费、治疗费、手术费、材料费、普通床位费、护理费、处置费和属于《农村合作医疗基本用药目录》（另定）内的医药费；

（二）治疗自发性、先天性疾病和意外伤害产生的医疗费用，但因第三者所致的伤害除外；

（三）转县外定点医院治疗的医药费，或因工外出、因急诊在县外就诊住院的医药费；

（四）特殊检查、医用材料报付标准：

1、特殊检查项目和医用材料范围：

（1）特殊检查项目：应用X---射线计算机体层摄影装置（CT）;核磁共振成像装置（MRI）；单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）;心脏及血管造影X线机（含数字减影设备—DSA）等。

（2）特殊医用材料：心脏起搏器、人工关节、人工喉、血管支架、钢板等。

2、特殊检查和特殊医用材料原则上限制使用，如因病情需要选用时，必须征得县合作医疗管理办公室和患者（家属）同意并签字后方可使用,否则不予报销。

3、其费用补助须遵循以下要求（属单病种除外）：

（1）特殊检查只报销一次（首次），且其单项特殊检查在500元以下的列入补助范围，在500元以上的只按单价的30%列入补助范围；

（2）单件特殊医用材料在800元以下的列入补助范围，在800元以上的只按单价的30%列入补助范围。

（五）因急诊急救在非定点医疗机构住院的医药费。

1、急诊急救原则上在所属定点医疗机构进行，特殊急诊急救亦可在非定点医疗机构实施紧急救治，但需在7日内报县合作医疗管理办公室备案，出院后，经合作医疗管理办公室审核情况属实，按相应级别定点医疗机构的报销比例给予报销。参合农民在定点综合医疗机构实施急诊急救，危病症解除后须转往相关临床科室治疗；在非定点医疗机构实施急诊急救，急、危病症解除后须转往定点医疗机构治疗。

2、急诊急救的范围：

（1）心血管危重病、肺源性张力性气胸，脑血管意外、高热惊厥、急腹症、昏迷、休克、功能性急性大出血；

（2）耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道异物；

（3）可疑烈性（甲类）传染病；

（4）非自主急性中毒，非公（工）伤性颅脑损伤、脊髓损伤、触电，非游玩性溺水；

（5）非因酗酒、打架、斗殴、滋事抢劫或非因公（工）所致的本办法第二十二条规定“不得给予农村合作医疗补助的情形”之外的符合急诊指征的突发性病症。

（六）门诊慢性病治疗费用。详见《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病限额补助办法（试行）》。

第二十二条  不得给予农村合作医疗补助的情形为：

（一）自行到非定点医疗机构就诊住院的医药费；

（二）超出《农村合作医疗基本用药目录》范围之外的药品费（属住院单病种定额付费的除外）；

（三）挂号费、院外会诊费、病历工本费、伙食费、特别营养费、新生儿各项费用、煎药费、住院陪护费、损害公物赔偿费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、空调费；

（四）就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（包括检查、治疗）费；

（五）医疗咨询费、医疗优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费；

（六）各种整容、美容、矫形、健美手术、计划生育手术、计划外分娩住院医药费以及镶牙、配镜和个人使用新型健美器具费；

（七）凡病人自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费（如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表等）；

（八）凡病人自用诊治材料和器具（如注射器、体温计、药枕、药垫、助听器、胃托、子宫托、护膝等）；

（九）因打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为和酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故和工伤等造成的一切费用；

（十）治疗期间与病情无关的医药费、超范围的检查费和无医嘱的医药费；

（十一）疗养、康复费和自购药品费；

（十二）各种不孕不育、性功能障碍、性传播疾病的医药费；

（十三）出国以及到港、澳、台地区探亲、洽谈、考察期间所发生的医药费用；

（十四）家庭病床的医药费；

（十五）挂名不住院或冒名顶替住院等欺诈行为所支费用；

（十六）因重大突发公共卫生事件所需的医药费用；

（十七）非当年的农村合作医疗住院医药费用及门诊慢性病医药费；

（十八）其它不符合农村合作医疗规定的医药费。

第二十三条  农民患病住院医药费用补助的形式和方法：

（一）主要实行单病种定额付费补助，具体标准详见《横山县新型农村合作医疗住院单病种定额包干补助标准（试行）》；

（二）未确定为单病种定额付费补助的，实行最低起付补助办法，即乡镇级定点医疗机构50元/人次，县级定点医疗机构300元/人次，市级定点医疗机构800元/人次，省级定点医疗机构1500元/人次，非定点医疗机构和省外医院3000元/人次。医疗费用在起付线以下部分由个人负担，超过最低起付标准的，超过部分按分段按比例给予补助，但每户每年累计获得补助不得超过20000元。具体分段补助比例见下表：

（三）门诊慢性病的治疗费用。详见《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病限额补助办法（试行）》。

第二十四条  随着医疗费用的变化和农村经济社发展的需要，对筹资标准和补助标准可做适当调整。

第二十五条  参加农村合作医疗的农民患病后，要优先选择县境内乡镇定点医疗机构就近就诊住院。因条件限制需转县级定点医院住院的，可直接到县级定点医院就诊住院；需转县外定点医院住院诊治的，报县合作医疗管理办公室备案。农民因外出患急病需急诊治疗的，应优先选择当地政府举办的非营利性医疗机构进行诊治，并在一周内由亲属报县合作医疗管理办公室备案，病情好转应及时转回县上确定的定点医疗机构进行治疗。

第二十六条  农村合作医疗实行定点住院制度。参加农村合作医疗的农民患者应持合作医疗有效证件和身份证明在定点医院就近就诊住院。

第二十七条  定点医疗机构职责是：

（一）对住院的病人进行身份确认及资料管理；

（二）严格执行诊疗常规和用药的有关规定；

（三）提供医疗费用清单，办理结报手续；

（四）做好参合农民政策宣传和咨询工作；

（五）负责对住院医药费的审查、核报、转院管理等工作；

（六）做好统计、财务报表等上报工作。

第二十八条  定点医疗机构的管理择优选定，实行动态管理。定点医疗机构管理细则另行制定。

第二十九条  定点医疗机构应健全和完善各种管理制度，规范各类医疗文书，严格遵守各项医疗技术操作规程，保证服务质量；必须坚持因病施治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费的原则，搞好医疗服务工作。

第三十条  定点医疗机构要认真核查参加合作医疗的就诊患者所持有的合作医疗证件，及时收治患者。

第三十一条  定点医疗机构要填写患者住院病历，并归档保存；要积极配合县合作医疗管理办公室对诊治过程、医疗费用、药品用量及票据等情况的监督检查，提供有关档案病历资料、处置记录及数据等。

第三十二条  实行农村合作医疗住院病人基本用药制度，具体依照《农村合作医疗基本用药目录》，并规定出院带药不得超过7日量。

第三十三条  参加合作医疗的患者就诊住院，患者和定点医疗机构都要控制医药费用。合疗患者在二级医院住院药费不能超过住院医药总费用的45% ，自费药费用不能超过药品总费用的10%。每个定点医院每月参合住院患者医疗设备检查阳性率不能低于75％。属于单病种超出其定额的医药费，由定点医疗机构承担。定点医疗机构向参加合作医疗患者提供超出基本医疗范围的药品、检查、治疗等服务项目时，必须征得患者或患者家属的同意，并由患者或家属在同意书上签字后方可实施，产生的费用由患者自付，否则由该医疗机构承担。

第三十四条  定点医疗机构必须严格执行收费标准，不得提高收费、分解收费，或者弄虚作假套取合作医疗基金。

第三十五条  合作医疗基金补助在市内定点医疗机构实行报销“直通车”制度，即患者出院当天就可领取补助金。

第三十六条  参加农村合作医疗的农民患病在市境内定点医疗机构住院属单病种定额包干补助范围的，住院农民只需交纳定额中个人负担的医药费，定额补助部分在患者治愈出院后由医院与县合作医疗管理办公室结算。

第三十七条  参加农村合作医疗的农民在市境内定点医疗机构住院属非单病种的医药费，由患者先行垫付，出院时由医疗机构直接按规定比例垫资报销。

第三十八条  定点医疗机构在办理报销时，要严格审核，按规定报销。若超出规定范围报销，所报销的费用由医疗机构自行承担。

第三十九条  参加农村合作医疗的农民在市内非定点医疗机构和市境外住院的医药费，由患者先行垫付，出院后持相关资料凭据，到县合作医疗管理办公室审批报销，补助资金在所在乡镇卫生院领取。报销时须提供以下资料和凭据：

（一）有效的《合作医疗证》、本人身份证明；

（二）住院诊断证明，属于计划内分娩的须提供新生儿出生医学证明；

（三）完整的住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；

（四）住院医药费用正式票据和费用清单；

（五）其它按规定必需的有关资料。

第四十条  参加农村合作医疗的农民患慢性病需在定点医疗机构进行诊治，所花医药费由患者先行垫付，年终一次性报到乡镇合作医疗管理办公室，由乡镇合作医疗管理办公室统一报县合作医疗管理办公室审批报销，补助资金在所在乡镇卫生院领取。详见《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病限额补助办法（试行）》。

第四十一条  县合作医疗管理办公室与定点医疗机构每月结算一次。对定点医院的出院病人结算明细帐目、票据、住院病历等审核后，按实际报销医药费总额的90%予以支付，剩余10%在下一个月复核无误后予以支付。

第四十二条  实行合作医疗帐目公示制度, 县、乡、村三级要将农民住院及补偿等情况每月进行一次公布, 自觉接受村民、接受社会的监督。行政村、乡镇政府、卫生院要公示参合患者的补助名单、补助金额。各定点医疗机构要设置举报箱（由县合作医疗管理办公室管理），县合作医疗管理办公室设置投诉电话，接受监督、举报和咨询。

第四十三条  有下列行为之一的定点医疗机构，暂停或取消其定点资格：

（一）擅自提高收费标准或增加收费项目，将未确定收费标准和不属于合作医疗基金支付范围的医疗费用列入合作医疗基金支出的；

（二）采用挂名住院或将本院有条件诊治的病人借故推诿给其他医疗机构的；

（三）诊治过程中不验证、弄虚作假，或者将未参合农民的医疗费用列入合作医疗基金支出的；

（四）违反合作医疗制度有关规定，超量开药和串换药品的；

（五）其他违反定点医疗机构管理规定的。

第四十四条  县合作医疗监督委员会要对合作医疗政策的执行、基金的筹集、管理和服务进行监督。县审计局要对农村合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。县财政局要加强财政监管，确保基金运行安全。

第四十五条  合作医疗经办机构和定点医疗机构及其工作人员必须按规办事，优质服务。对违反规定，造成不良影响或经济损失的，给予行政或者纪律处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第四十六条  参加合作医疗的农民私自转借或涂改《合作医疗证》的，取消当年享受合作医疗费报销资格；对骗取的合作医疗补助款项，依法予以追回。

第四十七条  本办法由横山县新型农村合作医疗管理委员会及其办公室负责解释。

第四十八条  本办法自二00七年一月一日起施行。