横山县卫生局关于下发《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病限额补助办法（试行）》的通知
横政卫发〔2007〕59号
各乡镇合疗办、石码洼农场合疗办、各定点医疗机构：
《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病限额补助办法（试行）》已经市卫生局批准，现下发给你们，请认真组织学习，严格执行，并做好宣传工作。
二00七年六月二十日
横山县新型农村合作医疗门诊慢性病限额补助办法(试行)
为减轻参合农民患病的经济负担，缓解住院压力，扩大参合农民受益面，使有限的资金发挥更大作用，保障慢性病门诊治疗的参合农民得到合理、有效的治疗和补偿，根据《横山县新型农村合作医疗管理暂行办法》，对参加新型农村合作医疗的农民患慢性疾病在门诊治疗费用实行限额补助，特制定本办法。
一、门诊慢性病病种
1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗；
2、慢性肾功能衰竭(尿毒症)(经住院治疗者)；
3、冠状动脉粥样硬化性心脏病(经住院治疗者)；
4、肺源性心脏病(经住院治疗者)；
5、精神分裂症(经住院治疗者)；
6、高血压病(Ⅱ期、Ⅲ期以上经住院治疗者)；
7、糖尿病(Ⅰ、Ⅱ型有心、脑、肾并发症之一者)；
8、脑血管意外疾病(住院后留有后遗症较严重者)；
9、类风湿性关节炎(功能障碍生活不能自理、经住院治疗者)；
10、腰椎间盘突出(功能障碍生活不能自理而非手术治疗者)；
11、骨质增生(只限椎骨，膝、肘关节增生且功能障碍生活不能自理而非手术治疗者)；
12、病毒性肝炎(经住院治疗者)；
13、肝硬化(经住院治疗者)；
14、银屑病(只限脓疱型、关节型)；
15、肾病综合症(经住院治疗者)；
16、脉管炎（经住院治疗者）；
17、消化性溃疡(经住院治疗者)；
18、风湿性心脏病(经住院治疗者)；
19、癫痫（经住院治疗者）；
20、慢性宫颈炎（只限宫颈息肉）；
21、乳腺增生（非手术治疗者）；
22、慢性支气管炎(经住院治疗者)。
二、门诊慢性病判定标准附后
三、最高补助限额
1、患下列门诊慢性病的最高补偿限额为2000元。
①、恶性肿瘤门诊放疗、化疗；
②、慢性肾功能衰竭(尿毒症)；
③、肝硬化。
2、患下列门诊慢性病的最高补偿限额为1500元。
①、冠状动脉粥样硬化性心脏病；
②、脑血管意外疾病；
③、病毒性肝炎；
④、糖尿病；
⑤、风湿性心脏病。
3、患下列门诊慢性病的最高补偿限额为1000元。
①、肺源性心脏病；
②、精神分裂症；
③、肾病综合症；
④、脉管炎；
⑤、消化性溃疡。
4、患下列门诊慢性病的最高补偿限额为800元。
①、类风湿性关节炎；
②、腰椎间盘突出；
③、骨质增生；
④、慢性支气管炎；
⑤、慢性宫颈炎；
⑥、乳腺增生；
⑦、高血压病；
⑧、银屑病；
⑨、癫痫。
四、补助范围
上述22种疾病门诊治疗时所必需的药品费、材料费、检查费、治疗费，以年为单位后累计总额。
五、补助办法
1、全县每年门诊慢性病补助的总金额为100万元。年终根据全县申报门诊慢性病费用的总体情况确定报销比例，但每病的报销比例最高不超过45%，补助不超过最高补助限额。
2、患两种以上病种目录中的疾病，只按一种（主要诊断）补助。
3、门诊补助和住院补助等补助累计总额每户每年不超2万元。
六、补助程序
参加农村合作医疗的农民患慢性病必需在定点医疗机构进行诊治，所花医药费由患者先行垫付，每年年终一次性报到乡镇合作医疗管理办公室，由乡镇合作医疗管理办公室统一报县合作医疗管理办公室审批报销，补助资金在所在乡镇卫生院领取。
七、补助所需材料
1、有效的《合作医疗证》、户口本或本人身份证（需提供复印件）。
2、《门诊慢性病就诊卡》原件。
3、定点医院门诊病历、诊断证明、相关的辅助检查报告单(化验单、检查报告单、影像检查等)。
4、定点医院开具的农村合作医疗专用处方（复式处方患者联）和发票（与处方对应粘贴）。
八、门诊慢性病补助对象确定程序
1、参合农民持本人的《合作医疗证》向乡镇合疗办申请，领取《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病申报申请表》（附后），然后去乡镇卫生院进行初诊，附合诊断标准的，乡镇卫生院出据诊断证明并在《申请表》上签注意见，再去县级医院（暂确定为县医院、中医院、妇幼保健院三家）复诊，县级医院根据病史和定性检查、化验结果等作出明确诊断后出据诊断证明，并在《申请表》上签注意见。
2、患者持《合作医疗证》（需复印件）、户口本或本人身份证明（需复印件）、《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病申报申请表》、乡镇卫生的诊断证明、县级医院的门诊病历和诊断证明及定性检查、化验结果到县合疗办申领《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病就诊卡》。
3、县合疗办根据患者报送的材料，经调查审核附合条件的，发给《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病就诊卡》，患者年内可享受门诊慢性病补助。乡、村要将确定的门诊慢性病患者进行公示。
4、患者在参合年度内可随时申请。
九、门诊慢性病管理、处罚措施
1、医疗机构出具的相关诊断证明以及诊断依据。县合疗办对60％的慢性病病人进行抽查，如发现医疗机构弄虚作假、出具假手续的，将要对定点医疗机构进行通报批评，对单位负责人和直接责任人要进行处理。
2、门诊慢性病患者就诊时，医师应查看《合作医疗证》、《横山县新型农村合作医疗门诊慢性病就诊卡》，做到人证相符。在诊疗过程中要根据患者的病情合理检查、合理用药、合理收费，开据横山县新型农村合作医疗专用处方，所用药品必须与患者的慢性病及其并发症相关联，每次处方用药应在上一次用完药后方可开具，对长期服用的属报销范围内的药品实行总量核定，如发现病种以外用药，一律不予报销。
3、乡镇合疗办在年终收取门诊慢性病材料时要认真负责，严格审核，要核对《合作医疗证》、《门诊慢性病就诊卡》是否真实有效，核对全户补助是否达到20000元等。乡镇卫生院要及时将门诊慢性病补助资金发放到参合患者手中，并在《合作医疗证》上作好记载。严禁将门诊慢性病补助金截留、挪用，一经发现，将严肃处理。
4、参合患者提供虚假补助材料的，一经发现，取消本年度补助资格，为参合患者提供虚假补助材料的经办医务人员，全县通报批评，职称晋升推迟两年报考、评审。县、乡合作医疗管理办公室工作人员把关不严、责任不强，把不应补助的列为补助对象，套取合疗资金的，一经发现，严肃处理。
十、本办法从发布之日起施行。
门诊慢性病判定标准
一、恶性肿瘤门诊放疗、化疗
恶性肿瘤是组织细胞异常增生而形成的新生物，具有丧失分化、成熟的能力而相对无限制的生长。
判定标准：
*1、出现局部压迫、出血、感染、疼痛、发热、恶病质等症状；
*2、经住院治疗后；
*3、有相应的辅助检查阳性指征（如X线、CT、MRI、放射性核素、B超、造影、实验室检查等），病变部位活组织病理检查。
二、慢性肾功能衰竭（尿毒症）
尿毒症是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾疾病持续发展的共同转归，主要表现为代谢产物的潴留，水电解质酸碱平衡失调和全身各系统症状。
判定标准：
1、有慢性肾病史，临床上出现水电解质、酸碱平衡代谢紊乱和明显的各系统中毒症状并经住院治疗后；
*2、肾小球滤过率（GFR）＜25ml/min，血尿素氮（BUN）＞28.6mmol/L，血肌酐（Cr）＞442umol/L,尿比重在1.010～1.012之间，尿蛋白为++～+++，夜间尿量多于日间尿量。血红蛋白一般在80g/L以下可伴有血小板降低或白细胞偏高，血钙偏低，常在2mmol/L左右，血磷多高于1.7mmol／L,血钾、血钠随病情而定；
3、辅助检查：肾图提示有肾功能低下，X线、肾超声、CT、MRI提示有肾体积缩小。
三、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
冠心病是一种由冠状动脉器质性(动脉粥样硬化或动力性血管痉挛)狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心绞痛)或心肌坏死(心肌梗塞)的心脏病。
判定标准：
1、在胸骨体上段或中段有压迫、发闷、压榨样疼痛，病人出现烦躁不安、出汗、恐惧或偶有濒死感。有典型的心绞痛发作或心肌梗塞的症状。心绞痛病人有诱因，常由于体力劳动或情绪激动所诱发，舌下含化硝酸甘油几分钟之内症状消失，而心肌梗死的病人会出现心率失常，疼痛持续时间大于30分钟，舌下含化硝酸甘油病情不能缓减；
*2、有冠心病的发作史并经住院治疗后；
*3、心电图检查提示有宽而深的Q波（病理性Q波），ST段抬高呈弓背向上，T波倒置；运动负荷试验诱发典型心绞痛或心电图呈现缺血性ST－T改变者，胸前区疼痛发作伴有房性或室性奔马律，发作缓解后则消失者；心肌酶学检查：肌酸激酶（CK）＞170IU/L、谷草转氨酶（AST）＞45IU/L、乳酸脱氢酶（LDH）＞500IU/L。
四、肺源性心脏病
又称肺心病，是由于支气管—肺组织或肺动脉血管病变所致肺动脉高压引起的心脏病。
判定标准：
1、有慢性支气管炎、肺疾病、胸廓病变、肺血管病等原发疾病史并经住院治疗；
*2、有原发病和肺动脉高压引起的症状，体检时有颈静脉怒张、肝肿大伴压痛、肝颈静脉反流征阳性、下肢浮肿、肺动脉瓣区第二心音亢进和剑突下三尖瓣区收缩期杂音等右心室增大征象；
*3、辅助检查：胸部X线检查见肺动脉高压症，右肺下动脉干增宽，横径≥15mm；右肺动脉段凸出≥3mm；其横径与气管横径之比值≥1.07;右心室增大；心电图检查，有肺型P波、低电压、电轴右偏、重度顺钟向转位Rv1+Sv5≥1.05mV、右束支完全或不完全阻滞；晚期有不同程度的低氧血症及高碳酸血症；超声心动图检查可显示肺动脉内径、右室流出道、房室增大，室壁及间隔增厚。
五、精神分裂症
精神分裂症是一种常见的病因不明的精神病，以思维障碍为主，伴有情感，意志行为与人格及精神活动不协调，一般无意识和智能障碍。
判定标准：
*有主要病史及必要的住院治疗经过，至少有下列2项临床症状，至少已持续6个月。
1、明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯或思维贫乏或思维内容贫乏；
2、思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作，反复出现的言语性幻听；
3、原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想；
4、情感倒错，或明显的情感淡漠；
5、思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；
6、被动、被控制，或被洞悉体验；
7、明显的意志减退或缺乏；
8、紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为。
六、原发性高血压
判定标准：
*凡收缩压≥160mmHg(21.3Kpa)和（或）舒张压≥90mmHg(12.6Kpa)，须在非药物状态下两次或两次以上非同日多次重复测定所得平均值。
*高血压Ⅱ期：至少有一个器官受损害。
1、左心室肥厚（X线、心电图、超声）；
2、眼底动脉普遍或局部狭窄（眼底镜检查）；
3、蛋白尿和血肌酐轻度升高（106—177mmol/L）；
4、超声、CT、MRI或X线提示有动脉粥样硬化斑块形成（颈、主、髂、股动脉）。
*高血压Ⅲ期：出现下列脏器损害的临床表现。
1、心脏：心绞痛、心肌梗死、心力衰减（心电图及心肌酶学有相应的异常改变）；
2、脑：短暂性脑缺血发作、脑卒中、高血压脑病；
3、眼底；视网膜出血、眼底有渗出物伴或不伴有视乳头水肿（眼底镜检查）；
4、肾脏：血肌酐＞177mmol/L、肾功能衰竭；
5、血管：动脉夹层，动脉闭塞性疾病。
七、糖尿病
糖尿病是因胰岛素分泌绝对不足或相对不足，以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛素本身结构上的缺陷，引起糖、蛋白、脂肪、水电解质和酸碱平衡等一系列代谢紊乱。
判定标准：
1、I型糖尿病可以发生在任何年龄，II型糖尿病多见于40岁以后的中老年肥胖者。临床上出现典型的多食、多尿、多饮、体重减轻等明显症状；
*2、随机血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）和（或）空腹血糖≥7.8mmol／L（140mg／dl）；如果血糖值未达到上述指标者，应进行OGTT2小时血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）；无糖尿病症状者要求除上述两项标准外，尚须另加OGTT2小时及1小时血糖均≥11.1mmol／L（200mg／dl）；或另一次OGTT2小时血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl）；或另一次空腹血糖≥7.8mmol／L（140mg／dl）。
八、脑血管意外疾病
判定标准：
*主要症状及病史：如脑出血、脑血栓、脑梗死等经住院治疗后留有后遗症者。
1、脑血管意外疾病经住院治疗后留有后遗症者如：瘫痪、失语、共济失调、癫痫、偏身感觉障碍、头晕、肢体麻木无力等；
2、体格检查：血压升高、脑膜刺激征阳性、神经系统有定位性体征，肌力在三级或三级以下、肌张力检查异常；
*3、头颅CT、MRI、DSA、脑阻抗血流图、脑电图等辅助检查有阳性指标者作为确诊的依据。
九、类风湿性关节炎
判定标准：
*1、晨僵：每天至少持续1小时，病程至少≥6周；
*2、3个或3个以上关节肿胀（≥6周）；
*3、类风湿因子阳性（滴度＞1：20）、血沉增快＞25mm／h；
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