横山县卫生局关于在全县医疗机构试行不良执业行为记分管理工作的通知

横政卫发〔2008〕24号

各医疗单位：

为加强对我县医疗机构的监管力度，规范医疗机构执业行为，增强医疗机构依法执业意识，减少医疗机构违法、违规行为的发生，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》等有关法律、法规规定，卫生局决定在全县医疗机构试行不良执业行为记分管理工作，现将有关要求通知如下，请认真贯彻执行。

一、不良执业行为记分管理的适用范围

不良执业行为指横山县境内的各级各类医疗机构，在医疗、预防、保健等服务过程中有违反有关法律、法规、规范、技术操作规程等规定的行为。

二、监督检查工作要求

医疗机构的监督检查由县卫生监督所承担，监督所要采用日常监管、专项督查、暗访、定期与不定期抽查相结合等多种形式，对医疗机构进行随机监督检查，每年督查不少于二次。对于监督检查中发现的问题，按要求于检查结束后7日内制作《医疗机构不良执业行为记分通知书》（以下简称《通知书》），并及时移交卫生局进行记分登记。

三、不良执业行为记分管理试行工作的程序及要求

（一）记分管理周期及程序。对医疗机构不良执业行为实行累积记分管理，累积记分周期以该医疗机构的校验期限为单位，从医疗机构取得《医疗机构执业许可证》起计算。一个记分周期期满后，该周期内的记分分值消除，重新开始记分。卫生监督所在监督检查中发现医疗机构有不良执业行为的，应当在现场监督笔录上做好记录，要求医疗机构签字确认，并告知医疗机构立即或者限期改正。在监督检查后的7个工作日内制作《通知书》，并及时送达该医疗机构和卫生局，卫生局及时累积医疗机构不良执业行为的记分情况。医疗机构的不良执业行为按照其他法律、法规、规章规定受到其他行政部门行政处罚的，卫生监督所应当在获知相关信息并核实后按照规定给予记分。卫生局将建立医疗机构不良执业行为档案，归档范围包括医疗机构的基本情况和《通知书》等。医疗机构的不良执业行为按照卫生法律、法规、规章规定受到行政处罚的，卫生监督所应当在做出行政处罚决定后给予记分，并制作《通知书》。不得以记分代替卫生行政处罚或降低卫生行政处罚标准。

（二）医疗机构的申诉。医疗机构对卫生监督所记分不服的，十五日内可以向卫生局申诉。卫生局对卫生监督所的不恰当记分、处罚有权予以更正和撤销。

（三）累积记分的相应处理。校验期为1年的医疗机构，其不良执业行为记分累积超过12分的，卫生局在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；医疗机构不良执业行为记分累积超过18分的，或者在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。

校验期为3年的医疗机构，其某一年度不良执业行为记分累积超过12（不含12分）分的，或者其三年记分累积超过36分的，卫生局在办理校验时，给予1至6个月的暂缓校验期；其某一年度不良执业行为记分累积超过18（不含18分）分的，或者其三年记分累积超过54分的，或在暂缓校验期内，医疗机构不良执业行为记分累积超过6分的，认定其不能通过校验，注销其《医疗机构执业许可证》。医疗机构暂缓校验或者不能通过校验的，卫生局将依法给予医疗机构或者其法定代表人、负责人的处理或行政处分。

四、医疗机构不良执业行为记分公示制度

每个记分周期结束，由卫生监督所将医疗机构不良执业行为和记分情况予以公示。医疗机构不良执业行为年度累积记分超过10分的，卫生局要对该医疗机构提出警示。

卫生监督所、医疗卫生机构对试行中发现的有关问题，请及时反馈我局。

附：1、医疗机构不良执业行为记分项目及分值

2、医疗机构不良执业行为记分一览表

3、医疗机构不良执业行为记分通知书

                                    二00八年五月六日

附件1：

医疗机构不良执业行为记分项目及分值

一、医疗机构有下列情形之一的，一次记1分：

（一）未经批准或者未按规定，使用未在本医疗机构内注册的医师从事诊疗活动的；

（二）从事医疗美容、性病诊疗工作人员不符合相关要求的；

（三）《医疗机构执业许可证》正本未按规定悬挂在醒目位置的；

（四）医疗机构使用的名称与其核准名称（第一名称）不一致的；

（五）医疗机构业务科室的名称、挂牌不符合有关规定的；

（六）病历的印制、书写及管理不符合相关要求的；

（七）处方的印制、书写不符合相关要求的；

（八）未按规定组织卫生技术人员进行相关知识培训及考核的；

（九）未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的；

（十）发生医疗事故，医疗机构负轻微责任的；

（十一）因医疗纠纷信访处置不当，发生重复上访3次（含3次）以上的。

二、医疗机构有下列情形之一的，一次记2分：

（一）未经变更登记，医疗机构擅自改变名称、类别、性质、服务方式、服务对象的；

（二）使用未经注册的医师或者护士从事诊疗活动的；

（三）使用的注册医师从事本专业以外的诊疗活动的；

（四）使用执业助理医师独立从事诊疗活动的(在乡卫生院和村卫生室工作的执业助理医师，根据医疗诊治的情况和需要独立从事一般执业活动的除外)；

（五）使用未取得《母婴保健技术考核合格证书》的人员从事母婴保健技术服务的；

（六）未按规定执行消毒、隔离制度的；

（七）传染病防治管理不符合相关法律、法规等规定的；

（八）对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的；

（九）取得《放射诊疗许可证》的医疗机构违反有关放射诊疗相关规定和要求的；

（十）未按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的；

（十一）违反临床用血有关规定的（不含使用非法定血源或非法采供血行为）；

（十二）篡改《医疗广告审查证明》内容发布医疗广告以及被撤销《医疗广告审查证明》的；

（十三）发生医疗事故，医疗机构负次要责任的；

（十四）因医疗纠纷信访处置不当，发生1起集体上访事件的；

（十五）以雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的；

（十六）其他违反卫生行政规章制度、诊疗规范、技术操作规范、各级各类人员岗位责任制的。

三、医疗机构有下列情形之一的，一次记4分：

（一）未经变更登记，医疗机构擅自改变执业地点的；

（二）未经许可，医疗机构以与其他机构合作名义挂牌开展诊疗活动的；

（三）出具虚假医学证明文件的；

（四）未取得《医疗广告审查证明》，擅自发布医疗广告，以及利用人物传记、新闻、健康讲座、健康热线等形式发布或变相发布医疗广告的；

（五）未取得《放射诊疗许可证》擅自开展放射诊疗服务的；

（六）未按规定配置、使用大型医用设备的；

（七）发生三、四级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的；

（八）隐匿、伪造、篡改病历资料、处方或者其他医疗文书的；

四、医疗机构有下列情形之一的，一次记6分：

（一）使用未按照国家有关规定取得卫生技术人员资格或者职称的人员从事诊疗活动的；

（二）转让、出借《医疗机构执业许可证》或者借用、冒用其他医疗机构名义从事诊疗活动的；

（三）非营利性医疗机构将科室或者房屋承包、出租给其他人员或机构,承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的；

（四）诊疗活动超出登记的诊疗科目范围的；

（五）未经批准擅自开展母婴保健专项技术服务或开展项目超出核准范围的；

（六）进行非医学需要胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的；

（七）未按国家和我省有关规定引进、实施医疗新技术、专项技术的；

（八）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品或者违禁药品的；

（九）发生一、二级医疗事故，医疗机构负完全或主要责任的；

（十）发生重大安全责任事故的；

五、医疗机构有下列情形之一的，一次记12分：

（一）使用非法定血源或者非法采供血的；

（二）不设床位的医疗机构在暂缓校验期内仍继续执业的和设床位的医疗机构在暂缓校验期内开展门诊业务及收治新病人的,急救除外；

（三）不按规定履行传染病报告义务，造成传染病传播、流行或者其他严重后果的；

（四）发生突发公共卫生事件时，不服从政府调遣的；

（五）抗拒卫生行政和卫生监督部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的。

上述医疗机构记分项目涉及违规人员的，按每人次记相应的分值。医疗机构不良执业行为给患者造成伤害或者造成不良社会影响、整改不到位的，给予加倍记分。违反其他有关规定的，可根据情况酌情记分。

附件2: